Hallux valgus
ANATOMIE
Le “gros orteil”, appelé hallux, est constitué de deux phalanges et s'articule avec le premier métatarsien au niveau de l'articulation Méta-Tarso-Phalangienne (MTP).
Sous la tête du premier métatarsien se trouvent deux petits os appelés sésamoïdes, qui jouent un rôle important dans la bio-mécanique de la marche en servant de poulie aux tendons fléchisseurs.
Le premier métatarsien est plus large que les autres. Cela s’explique par le fait qu’il supporte la majorité de la charge appliquée au niveau de l’avant pied lors du déroulé du pas.
PATHOLOGIE
L’hallux valgus (ou « oignon ») est une déformation progressive du gros orteil.
Le métatarsien se déplace vers l’intérieur (varus) et, en réaction, les phalanges dévient en direction du deuxième orteil (valgus). Au niveau de l'articulation Méta-Tarso-Phalangienne va apparaître une « bosse », sur la partie médiale du pied, qui correspond à la tête du métatarsien. Elle est souvent source de douleur notamment par conflit avec la chaussure.
L’hallux valgus est la pathologie la plus fréquente de l’avant-pied. Il touche principalement les femmes (ratio 9:1) et son incidence augmente avec l'âge. On retrouve souvent un caractère familial. Le port de chaussures à talons et à bouts étroits représente un facteur favorisant.
La déformation est progressive et s'auto-entretient : plus l'orteil dévie, plus les forces exercées favorisent l'aggravation de la déformation. Cette évolution peut s'accompagner de déformations secondaires des orteils latéraux (orteils en griffe ou en marteau) et de métatarsalgies par surcharge des têtes métatarsiennes.
SYMPTÔMES
On retrouve des signes en lien direct avec la déformation comme :
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Des douleurs au niveau de la « bosse », de l’articulation (typiquement à la marche) ou par conflit avec le 2ème orteil,
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Une gêne fonctionnelle avec des difficultés au chaussage ou pour certaines activités sportives,
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Une gêne esthétique.
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Par ailleurs, en présence d’un hallux valgus, une partie du poids qui devrait être appliquée au premier métatarsien est transférée vers les métatarsiens latéraux (principalement le 2ème et le 3ème). Ceux-ci n’étant pas adaptés pour subir une charge importante, des signes secondaires peuvent apparaitre, comme:
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Des métatarsalgies (dites de transfert)
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Des déformations des orteils latéraux (en griffe ou en marteau).
DIAGNOSTIC
Le diagnostic d'hallux valgus est essentiellement clinique.
L’examen réalisé par le chirurgien a pour de but de rechercher des pathologies ou conditions associées qui influent la prise en charge notamment le type d’opération. On peut citer: le pied plat, l’instabilité de l’articulation à la base du premier métatarsien, la présence d’arthrose ou de métatarsalgies de transfert.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Les radiographies du pied en charge (debout) constituent l'examen de référence. Indispensables, elles permettent de confirmer le diagnostic clinique et de mesurer le degré de déformation.
PRISE EN CHARGE CONSERVATRICE
Le traitement conservateur est privilégié en première intention.
Cela implique un chaussage adapté, parfois au prix d’un sacrifice esthétique.
On peut aussi proposer des orthèses en silicone qui maintiennent un écart entre les orteils ou des protections pour limiter l’appui ou les frottements sur la proéminence osseuse.
Les semelles orthopédiques sont une mesure efficace pour diminuer les métatarsalgies, voire pour éviter leur apparition.
Ces traitements permettent de soulager les symptômes mais ne corrigent pas la déformation.
Les attelles nocturnes de redressement sont inefficaces et souvent inconfortables.
PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
On peut proposer une intervention chirurgicale quand l’hallux valgus a un impact négatif sur la qualité de vie malgré des mesures conservatrices adaptées.
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Techniques chirurgicales
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Il existe de très nombreuses techniques chirurgicales pour traiter un hallux valgus.
Le choix de la technique est discuté lors de la consultation en prenant en compte :
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la situation locale, au niveau du pied (sévérité de la déformation, arthrose, instabilité)
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le contexte global
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les attentes et besoins du patient.
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On peut distinguer 3 cas de figure principaux :
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En présence d’arthrose au niveau de l’articulation à la base de l’orteil ou de déformation sévère, une arthrodèse (blocage de l’articulation) sera proposée (cf hallux rigidus)
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En cas d’instabilité au niveau de la base du métatarsien (à la partie moyenne du pied), on proposera un blocage articulaire à ce niveau, appelé arthrodèse selon Lapidus
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Dans la majorité cas, la correction consistera en une ostéotomie (coupe osseuse) du métatarsien souvent associé à une ostéotomie de la base de la première phalange du gros orteil. Cette intervention est décrite plus en détail ci-dessous :
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Libération des tissus mous (capsule articulaire, ligament, tendons)
Tout intervention de correction de l’hallux valgus comporte ce geste, en effet les rétractions de ces structures participent à la déformation.
Ostéotomie de Scarf
Elle consiste à une coupe osseuse du premier métatarsien, en forme de Z.
La partie plantaire, qui comporte la tête du métatarsien est translatée vers le deuxième orteil, pour reprendre une position normale, au-dessus des os sésamoïdes.
L’ostéotomie est généralement fixée par une ou deux vis.
Ostéotomie de Akin
Elle est régulièrement, mais pas systématiquement, effectuée pour compléter la correction
Elle consiste en une coupe osseuse de la base de la première phalange et permet, en enlevant un coin osseux, de diriger légèrement l’orteil vers l’extérieur.
Elle est généralement fixée par une vis.
MODALITÉS ET
SUITES OPERATOIRES
La chirurgie s'effectue en ambulatoire.
Différentes modalités d’anesthésie sont possibles. Elles sont discutées avec le médecin anesthésiste. Dans la mesure du possible, il est intéressant de bénéficier d’une anesthésie par bloc nerveux périphérique qui permet une gestion optimale des douleurs post opératoire.
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L'appui est autorisé immédiatement dans une chaussure spéciale. Celle-ci sera à porter obligatoirement pendant 6 semaines après l’intervention. L'utilisation des cannes est conseillée les premiers jours.
Un suivi infirmier à domicile est organisé. Le premier contrôle est effectué le lendemain de l’intervention. Cela permet notamment de surveiller la cicatrice et de changer le pansement, tout en respectant les consignes de repos. Le suivi se termine généralement après l’ablation des fils.
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A 6 semaines post opératoires un chaussage normal est repris. Il est confortable et large, adapté à l’évolution de votre pied. Un chaussage plus fin (escarpins…) est possible, en fonction de votre cas, après plusieurs mois.
Une activité sportive légère (natation, vélo d’appartement,) est possible à partir de la 6ème semaine post opératoire. Des sports plus contraignants (footing, randonnée…) redeviennent possibles après 3 à 6 mois post opératoires
La conduite automobile est généralement reprise après 6 semaines. La reprise peut être plus précoces en cas d’intervention du coté gauche et de véhicule à boite automatique.
La récupération complète nécessite 2 à 3 mois avec un suivi régulier pour surveiller la consolidation osseuse et prévenir les complications.